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占全部死亡人数的52.1%。降低移植术后肝癌复发率成为肝移植治疗肝癌的重点和难点。作为上海市领军人才和上海市优秀学科带头人,樊嘉教授率领的科研团队从基础到临床作了系统的研究,其“肝癌肝移植适应证优化及复发防治策略”的研究取得了一系列创新成果。该项研究在国内首次提出适合中国国情的“上海复旦标准”,在不降低术后生存率的前提下使更多的肝癌患者受益于肝移植;另一方面建立术前血清学预测模型,两者结合使术前受体选择标准更具科学性,使有限的供肝资源得到更合理利用,并显著提高肝癌肝移植疗效。针对肝癌肝移植术后的转移复发,樊嘉教授率领的科研团队新制定了一套面向患者的术后复发防治方案,即建立肝癌肝移植术后机体免疫功能的新的评估方法,将免疫抑制药物用量降至最低;以新型免疫抑制剂雷帕霉素为基础的具有抗复发作用的免疫抑制方案,在抗排斥的同时可有效防治肝癌复发;将分子靶向药物索拉非尼与雷帕霉素联用以进一步提高防治效果。该方案强化了医患互动,使患者得到及时、正确、个体化的治疗,明显提高了肝癌肝移植疗效。突破一:肝移植手术放宽标准放大生的希望樊嘉告诉记者,肝癌首选的治疗方法当然是手术切除,而很多不符合手术指征的患者可以尝试进行介入治疗,或者局部治疗比如射频、微波治疗等等其他的治疗方法。但是一旦肿瘤患者同时患有严重肝硬化、肝功能失代偿,不适合进行手术也不适合进行其他的治疗方法,那么首选也只能是肝移植。“一个小肝癌的病人如果没有合并肝炎、肝硬化,通过手术切除后可能生存5年以上甚至10年以上,但是一旦他合并了严重的肝炎、肝硬化导致肝功能非常不好的情况,则不适合手术切除。”樊嘉说,针对这样的病人,所有现有的治疗手段都不能达到最好效果的情况下,只能通过移植的办法,整体换掉他的病肝。这样一个手术也就解决了三个问题:乙肝、肝硬化、肝癌,也就去掉了肝癌生长的土壤。正是由于中国是肝癌发病率很高的国家,在制定肝癌肝移植适应证方面,到底是收窄还是放宽也引起了医学界的很多讨论。西方普遍适用的是通过米兰标准衡量和定义早期肝癌的。具体来说就是,单个肿瘤直径不超过5厘米或多发的肿瘤少于3个并且最大直径不超过3厘米,没有大血管浸润现象,也没有淋巴结或肝外转移的现象。符合这些标准的早期肝癌患者通过肝移植治疗,疗效可以得到肯定,这类患者的4年生存率大约在75%,病人的术后复发率小于10%。但是,米兰标准有一个缺点就是过于严格,有一部分可能治愈的肝癌病人会被排除在外。樊嘉表示,因为国外的肝癌发生率很低,所以西方制定的标准就相对严格。“如果是5.1厘米的肿瘤,5.2厘米的肿瘤,或者6厘米的肿瘤是不是肝移植之后效果就会很差呢?”面对很多处于临界点的患者,樊嘉和他的团队开始考虑在中国这样一个肝癌发病率非常高的国家是不是可以有一个相对放宽的肝移植标准。他们统计分析了多年的病例,提出了一个适合中国国情的新的适应证标准——“上海复旦标准”:单发肿瘤直径大于9厘米,或多发肿瘤不超过3个且最大直径大于5厘米、全部肿瘤直径总和大于9厘米,无大血管侵犯,无淋巴结及肝外转移;经上海多家医院病例证实,在不降低术后生存率的前提下,这个放宽的标准使更多的肝癌患者受益于肝移植,这一标准无疑也放大了患者生的希望。为了在扩大适应证范围之后能够不让患者复发转移,科研人员还特别对肿瘤的生物学特性进行了研究。樊嘉说,有些肝癌细胞像活泼的小孩子,非常爱动,那么这种癌细胞就比较容易后期转移;也有些细胞像安静的小孩子,属于惰性的,那么术后转移的机会就比较小。一旦能够正确分析肿瘤的生物学特性,就可以针对肝移植病人的具体情况设定有针对性的治疗方案。研究人员发现移植前可以通过肿瘤分子分型来限制移植手术的进行。虽然一部分人肿瘤不大,符合形态学标准可以进行移植手术,但是分子生物学检查显示他的肿瘤复发率很高,那么这部分病人也不宜进行移植手术。术前血清学预测模型再加上“上海复旦标准”这种形态学标准,两者结合使术前受体选择标准更具科学性,使有限的供肝资源得到更合理利用,并显著提高肝癌肝移植疗效。突破二:移植手术后踩准患者免疫力“跷跷板”大家都知道,做了器官移植的病人体内属于其他人的器官会被其自身免疫系统所发现并被认为是“异物”而受攻击,从而产生巨大的排异反应,免疫力甚至可能“吞噬”新的器官让其无法正常工作。为了应对这种反应,医生就需要大量使用抑制人体免疫的药物来避免排异的产生,但是这种药物也同时会降低人体对肿瘤细胞的抵抗能力。医生需要在两者之间找到一个精妙的平衡点:既让身体中的免疫能力不排斥“新来的”器官,又让免疫力保护人体使肿瘤细胞不转移不复发。因此,如何避免肝移植术后病人癌细胞的转移也是樊嘉科研团队研究课题中重要的组成部分。此前这一课题在全世界都没有得到很好的解决。经过不断的努力,专家团队在体外研究、动物研究和人体转化应用上取得了一系列成果,比如对肿瘤生物学特性的分型上,研究人员就发现带有capn4这种分子标志物的肿瘤细胞很容易复发。这就提示临床医生在今后的治疗中针对携带这种标志物的病人要尽早采取措施进行预防,比如通过靶向药物、全身化疗等。研究人员还发现,术前测定病人的免疫功能也能够增加手术的成功率。人体的免疫功能有一个范围,在这个范围之上,免疫力偏高那么新移植的器官有可能遭到排斥,而低于这个范围,就可能会肿瘤复发,因此研究人员利用cylex找到了这样一个结合点:通过检测它的值来衡量患者需要服药的多少。病人一个月或者两个月测一次这种结合点的数值,也可以给医生制定用药治疗方案提供科学的佐证。医生通过这一检测结果不断调整病人的免疫用药,让他身体内的免疫力既不会排斥新来的器官也能够足以抵抗肿瘤,病人和医生在治疗过程中通过密切的配合来战胜疾病,达成了良好的互动。这一成果已经在全国得到广泛的推广。记者了解到,樊嘉教授率领的团队在11年时间里已经进行了1000余例肝移植手术,其中75%左右是肝癌病人。在这11年里,他们也积累了很多经验,创新了很多技术,很多崭新的技术在这里得到应用:亚洲首例成人肝心联合移植,中国最先开展劈裂式肝移植的单位之一,上海市首例成人-成人右半肝活体肝移植,上海市第一、二例成人-儿童活体肝移植……在他们的努力下,肝癌肝移植患者5年总体生存率达到65.5%,其中符合上海复旦标准的病人手术后5年生存率可以达到75%左右,极大延长了病人的生存时间。背景每年大约30万人因肝癌导致死亡肝癌以极高的恶性程度被称为“癌中之王”,我们国家肝癌每年的发生率占全世界的54%,死亡率也占全世界的50%以上。全世界每年发生的肝癌在70万左右,其中在中国每年发生的肝癌就有40余万,每年因肝癌导致的死亡人数也有30万人左右。我国有统计数据还显示,肝癌已经占到恶性肿瘤发病率的第二位。肝癌的高发与我们国家肝炎的高发病率息息相关。85%的肝癌病人合并存在肝炎和肝硬化,而在这一基础上发生肝癌,就意味着肝癌生长的土壤是已经病变的土壤。这也导致我们国家肝癌的总体五年生存率很低仅有5%。但是,我国肝癌治疗后的生存率有所不同,大于5厘米的肝癌习惯被称为大肝癌,手术后五年生存率可以达到30%~40%,小于5厘米的小肝癌手术后五年生存率则可以达到60%左右。
“稀土行业有海洛因的利润,却没有海洛因的风险,各种力量都可以在这里发生作用,不做白不做。”价格低的时候2万元~3万元/吨,价格最高的时候40万元/吨。低成本,高利润。稀土比毒品更容易让人上瘾。这一条利益链上,捆绑着从老百姓到官员、从地方到中央的广泛的社会和市场关系。江西赣州,我国南方稀土生产重地,围绕巨额利益形成的矛盾很有代表性。一个普通的老百姓在一座山头发现稀土矿,从此以后,哪怕是风声再紧,他们也会偷偷开采。江西“老表”们互相监督,他需要拿赚来的钱去堵他们的嘴。能搞稀土的一般是两种人:一种是牢房里出来的人,另一种是能把牢房里的人捞出来的人。不怕死的和领导干部都牵扯其中,哪怕是配备再多的武警官兵,对于地方矿管局、稀土局的公务员来说,天天都做着可能“掉帽子”的事。稀土开采之后造成的环境问题引来了环境治理的企业,而企业和当地政府、居民又产生了新的矛盾。居民怀疑企业为稀土回收而来,企业打着治理的牌子却没能给当地政府带来多少好处。而地质部门和中介部门又可能因为数据作假被牵扯其中。同时,央企和地方之间围绕稀土资源的暗战再次升级。矿产资源是国家的;但矿藏于地下,上面表土层的山林是农民的。有些问题,只能依靠地方政府解决。而赣州自己有企业,为什么要拱手让给央企?而即便是地方企业自身,也面临自主开采和个体老板开采的赎买矛盾。去年以来,中央对稀土的监管和整合力量明显加大,但效果却不容乐观。老百姓与官员,央企与地方政府,国有资本与民间资本,利益纠缠,难解难分。稀土的“毒”,不是能简单消解的。凌晨3点多,潘娟猛然从睡梦中惊醒,吓得一身冷汗,她又梦见丈夫被抓了。已经很长时间了,她常常做同一个梦。“被吓醒了,就再也睡不着。”两年前,潘娟的丈夫在江西赣州某县发现一处稀土矿,并成功地以种植果树的名义花了40来万从“老表”手中把那座山头买下。除了在边上种一点树,他们主要是偷采稀土矿。自去年下半年始,中央对稀土行业实施高压的管控政策,整顿稀土行业秩序,重点打击非法开采、生产、黑市交易、出口走私等违法违规行为。风声很紧,几乎所有的正规企业都已经停产,但在巨大的利益诱惑下,潘娟的丈夫他们依然在顶风作案。每到放长假的时候,他们便在晚上雇工偷采。整个春节至正月十五之前的每个晚上,趁着没人巡管,他们一直在“加班加点”。“一般从晚7点开始,做到凌晨7点收工。很多地方都这么干。”潘娟说,“下午拉去吉安永丰县粗加工成氧化物,一般在晚上偷偷加工,凌晨拉回来,不到一天时间。”加工出来的稀土氧化物有专门的人来收,“偷偷地走私到日本”。偷采稀土的成本不高,人工费每人每晚300块,但打点附近近100户“老表”的费用是一笔巨大的支出。“来一个人给必须给钱打发,过年还要打红包。不给就告你,非法开采、污染,这是把柄,如果被举报成功一次,炸掉矿点的设备损失就是两万块,‘老表’已经越来越厉害。”休息了一段时间之后,他们预备在“五一”长假期间再干7个晚上。严管:横竖都可能掉帽子中央对稀土的监管越来越严:第一,严格控制采矿许可证;第二,有开采许可证的,严格控制开采总量;第三,冶炼稀土的企业,配额和指标严格控制。中国重要的重稀土产地赣州,在媒体的聚光灯下,也在实施最严格的治理整顿。“市委书记把各县的县委书记都叫过来,将治理整顿列为‘帽子工程’,整治不严是会掉帽子的。”赣州稀土行业一位不愿具名的企业家告诉《中国经济周刊》。去年10月下旬,赣州市统一发文,要求稀土企业全部断电停产。现在看来,整治确实有效,赣州的采矿点从原来的1000多个缩减为100个,偷采的现象少了很多。整个赣州把88本采矿证整合到赣州稀土矿业有限公司(下称“赣州稀土矿业”)名下,由赣州稀土统一负责采矿权人的管理,以及稀土的营销、采购和买卖。稀土矿的开采总量也由赣州稀土矿业统一控制,不能超过国家的生产配额,超过了便会受惩罚。“只能出9000吨。若刚好完成,明年也是9000吨的配额,若多生产了1000吨,明年就只能生产8000吨了。”赣州稀土矿业的一位负责人向《中国经济周刊》坦陈,“但因整个管理当中有很多漏洞,很多人把指标完成后,多生产的部分我们无法监管,它就偷偷地走私掉了。”赣州稀土漫山遍野地分布,浅层,易开采,许多农民分到的山林都有稀土。也因此导致监管的难度相当大。虽然巡管的队伍越来越庞大,但现在的农民已经很会开矿了,有点防不胜防。“稀土矿漫山遍野地分布,很多山不仅偏远,连路都没有,偷采的人还专门安排了人放哨,车一来他们就知道了,很难抓。当然这里面也有些利益问题,例如,村主任、乡镇长甚至矿管局的官员,幕后操纵、勾结,这些可能性都客观存在。毕竟是这么好赚钱的事情。”赣州市一位城矿产资源管理局的官员向《中国经济周刊》抱怨说,几乎不需要什么成本,而利润又太高了。价格最高的时候40万元/吨,即使最早的时候2万元~3万元/吨,也很赚钱。去外面打工远不如偷挖稀土。“按照现有的法律,稀土行业有海洛因的利润,却没有海洛因的风险,各种力量都可以在这里发生作用,不做白不做。”当然,“老表”们内部也并非铁板一块,相互举报的人很多。接到举报,他们常常扛着炸药去,炸掉非法的矿点。上述官员
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